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予防接種費償還払い交付申請
里帰り等により定期予防接種を県外で接種するために依頼書を受け取り接種を受けた後の手続きです。

※接種後、1年以内に申請を行ってください。
※支払額は予防接種毎の上限がありますのでご承知おき下さい。
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印は必須項目です。必ずご記入ください。
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【1】
(200文字まで)
【2】
【3】
被接種者との続柄を入力してください

(200文字まで)
【4】
(9999文字まで)
【5】
(数字200文字まで)
【6】
【7】
(200文字まで)
【8】
【9】
(9999文字まで)
【10】
(31個まで選択可能)
接種した予防接種
【11】
予診票のデータ(写真)を添付してください。
【12】
予診票のデータ(写真)を添付してください。
【13】
予診票のデータ(写真)を添付してください。
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予診票のデータ(写真)を添付してください。
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予診票のデータ(写真)を添付してください。
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予診票のデータ(写真)を添付してください。
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予診票のデータ(写真)を添付してください。
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予診票のデータ(写真)を添付してください。
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予診票のデータ(写真)を添付してください。
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予診票のデータ(写真)を添付してください。
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予診票のデータ(写真)を添付してください。
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予診票のデータ(写真)を添付してください。
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予診票のデータ(写真)を添付してください。
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予診票のデータ(写真)を添付してください。

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予診票のデータ(写真)を添付してください。
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予診票のデータ(写真)を添付してください。
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予診票のデータ(写真)を添付してください。
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予診票のデータ(写真)を添付してください。

【29】
予診票のデータ(写真)を添付してください。
【30】
予診票のデータ(写真)を添付してください。
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予診票のデータ(写真)を添付してください。
【32】
予診票のデータ(写真)を添付してください。
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予診票のデータ(写真)を添付してください。
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予診票のデータ(写真)を添付してください。
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予診票のデータ(写真)を添付してください。
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予診票のデータ(写真)を添付してください。
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予診票のデータ(写真)を添付してください。
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予診票のデータ(写真)を添付してください。
【39】
予診票のデータ(写真)を添付してください。
【40】
予診票のデータ(写真)を添付してください。
【41】
領収証のデータ(写真)を添付してください。
複数枚を1枚に写しても大丈夫です。

【42】
領収書が複数枚ある場合は続けて添付してください。
【43】
領収書が複数枚ある場合は続けて添付してください。
【44】
申請者名義の振込先口座が分かるもの(キャッシュカード、通帳の1ページ等)を添付してください。
【45】
申請者(保護者)の本人確認書類を添付してください。
※チェックボックスにないものを利用したい場合にはお問い合わせください。

(1個まで選択可能)
申請者本人確認書類
【46】
運転免許証表面のデータ(写真)を添付してください。
【47】
運転免許証裏面のデータ(写真)を添付してください。
【48】
個人番号カード表面のデータ(写真)を添付してください。
【49】
予防接種費償還払いの申請について、申請額は領収書の額面で行うことと必要な事項について接種医療機関に確認することに同意します。

(1個まで選択可能)
同意事項
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 子ども未来課母子保健係
電話番号 0993-76-1541
メールアドレス e_boshi@city.minamisatsuma.lg.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)